La prevenzione è una delle principali attività dell’ambito medico, che negli ultimi anni ha subito un approccio rivoluzionario. Umberto Veronesi affermava che:
“la sfida della medicina moderna è arrivare prima della malattia”.
In effetti, la vera e propria prevenzione è questa.
Si parla di prevenzione quando ancora non c’è la malattia. Identifichiamo insieme vari aspetti e vari processi della prevenzione dentale, o prevenzione odontoiatrica, che sono molto importanti per garantirci la possibilità di arrivare in tempo.
In quali ambiti odontoiatrici si può parlare di prevenzione?
In odontoiatria la prevenzione si esplica in tutti gli ambiti e in tutte le varie discipline:
- Prevenzione odontoiatrica nei bambini o adolescenti – sono fortemente correlate.
- Prevenzione della carie negli adulti/conservativa – oggi abbiamo la possibilità di prevenire una delle problematiche più diffuse a livello mondiale, cioè la carie, e quindi cercare di identificare i processi informativi e terapeutici anche in questo ambito.
- Prevenzione ortodontica – ci sono strategie per prevenire quelle alterazioni di sviluppo, di forma e posizionamento dei denti che possono provocare problematiche quando la crescita è ultimata.
- Prevenzione parodontale – volta a coinvolgere la prevenzione delle malattie gengivali e parodontali stesse, che sono tra le principali malattie che colpiscono l’apparato di sostegno del dente.
- Aspetto gnatologico – Sicuramente, uno degli aspetti fondamentali sono i disturbi occlusali e i disturbi della masticazione: anche in questo caso è possibile fare prevenzione.
- Prevenzione degli eventi avversi e complicanze delle strutture protesiche – cioè le nostre strutture riabilitative.
Cerchiamo di analizzare con ordine tutti questi aspetti, partendo dalla prevenzione odontoiatrica nei bambini.
Prevenzione pediatrica e conservativa
La prevenzione della carie nei bambini è fondamentale. Infatti, una delle principali malattie che colpisce in età pediatrica è la carie. È stata definita dall’Oms come un processo patologico esterno che insorge dopo l’eruzione del dente e che comporta un rammollimento della parte dura del dente stesso. Si creano vere e proprie cavità.
Le carie sono state classificate in diverse tipologie in base all’estensione:
- Nella carie iniziale è interessato lo smalto, ossia la parte più superficiale del dente, senza la creazione di una cavità;
- Le carie penetranti (intercettate in fase tardiva) possono addirittura raggiungere l’apparato pulpare, attraverso smalto e dentina, creando vere e proprie problematiche.
La prevenzione primaria
Passa attraverso diagnosi di salute, educazione e informazione.
Esame obiettivo e/o esame radiografico
È l’osservazione strumentale tramite sistemi ingrandenti dotati di illuminazione per valutare la superficie dentale. Una volta che la superficie dentale è asciutta e pulita, è possibile identificare le carie o il sospetto diagnostico.
L’esplorazione avviene attraverso la transilluminazione e, se non possiamo essere certi di una diagnosi, è importante eseguire un esame radiografico.
È stato stimato che l’assenza dell’esame radiografico può determinare una mancata diagnosi nell’80% dei casi, in particolare della carie interdentale.
Perciò, definire l’esame ispettivo e corroborarlo con l’esame radiografico ci fa determinare con certezza assoluta la possibilità di prevenire l’evento carioso e di garantire il mantenimento dello stato di salute.
Educazione (anche alimentare), informazione e sensibilizzazione
L’osservazione è solo uno degli aspetti più importanti. L’altro aspetto importantissimo riguarda educazione e informazione dei pazienti.
Infatti, è necessario sapere bene che la carie è un processo patologico generato dall’aggressione dei batteri in un soggetto predisposto. Inoltre, il fattore alimentare incide sensibilmente.
Educare e informare i bambini sulle più corrette metodiche di igiene orale, eseguire test salivari in ambulatorio o l’utilizzo del fluoro attraverso l’applicazione topica sono pratiche dall’ottimo riscontro nel corso degli anni (ce lo dice la letteratura scientifica) per la prevenzione della carie e nel bloccare la carie in stato iniziale.
Sigillatura
Un altro aspetto importante a livello preventivo è la sigillatura. È la rimozione, nei denti definitivi, della placca che si è formata nei solchi di questi denti appena erotti e l’applicazione di resine che consenta ai solchi di essere chiusi e di non essere facilmente aggredibili dalle carie.
Nei casi di digrignamento, è importante agire con tempestività per prevenire l’usura attraverso l’uso di protezioni o tramite una sorveglianza durante l’attività sportiva.
La prevenzione secondaria in ambito conservativo
È cercare di diagnosticare precocemente le carie, tramite l’esame ispettivo, l’esame obiettivo ed eventualmente l’esame radiografico. La cura di una carie in fase iniziale è più semplice e totalmente indolore, necessità di una invasività irrisoria.
Bisogna considerare anche la prevenzione terziaria
Qui la malattia si è già presentata e si è in presenza di un soggetto predisposto (magari un bambino che si è già sottoposto a cure). In questo caso, l’obiettivo è non intervenire ulteriormente: perciò è importante mettere in atto misure per limitare complicanze e recidive cariose, evitando così nuove cure.
Alcune considerazioni sulla fluoroprofilassi
Naturalmente, la prevenzione si basa anche sull’utilizzo di alcune sostanze. Abbiamo accennato alla fluoroprofilassi. È di interesse specifico ed è stata molto analizzata anche dal punto di vista della letteratura scientifica.
Attualmente, è molto importante considerare che il fluoro può essere assunto con la dieta: è infatti presente in molti alimenti come le mele, il salmone, le sardine, le uova e il pollo, ma soprattutto è presente nelle acque.
È necessario valutare la concentrazione del fluoro perché l’assunzione quantitativa del fluoro è un aspetto centrale. È comunque possibile eseguire delle applicazioni locali: hanno dato i maggiori benefici.
Come valutare i dentifrici
A che età si può utilizzare il dentifricio col fluoro nei bambini?
- fino ai 2 anni non è indicato utilizzare dentifrici con il fluoro.
- tra i 2 e i 6 anni è indicato utilizzare una quantità ridotta (circa un’unghia) di dentifrici con fluoro, pari alla concentrazione di 500 ppm.
- sopra i 6 anni è indicato l’utilizzo di 1000-1500 ppm (praticamente mezzo spazzolino), cioè la concentrazione di fluoro nel dentifricio consigliata anche all’adulto.
Inoltre, il fluoro può poi essere applicato a livello topico con gel o vernici. Perché il fluoro è importante?
- svolge un’azione antibatterica.
- la fluoroapatite, cioè il fluoro che si lega all’idrossiapatite, è meno solubile dell’idrossiapatite in presenza di acidi, per cui riduce la probabilità dell’innescarsi della carie e soprattutto impedisce che la carie possa progredire.
Dunque, il fluoro esercita un’azione antibatterica e antienzimatica e soprattutto può determinare una remineralizzazione delle lesioni cariose iniziali.
Dal punto di vista topico, a livello ambulatoriale, possono essere applicati vari dispositivi, come ad esempio gel applicati con mascherine o vernici applicate sulle lesioni cariose o a rischio e che si dissolvono lentamente, in pochi giorni.
Prevenzione adolescenziale
Strettamente correlata alla prevenzione pediatrica conservativa, in questa fascia di età è necessario prevenire l’azione cariogena della triade composta da:
- Streptococcus mutans.
- dieta a base di zuccheri (che modificano il pH della bocca).
- natura stessa del dente cariorecettivo.
Diagnosi di salute
Qui la diagnosi di salute è necessaria: in questa situazione ideale, possiamo garantire il controllo della placca, supportato da un comportamento alimentare idoneo, mantenendo bassa la carica batterica: sono condizioni necessarie per un equilibrio omeostatico alla base della prevenzione dei fenomeni di decalcificazione che possono favorire l’insorgenza della placca.
Carie superficiale o profonda
Invece, se la diagnosi rileva una carie superficiale (in fase iniziale) penetrata leggermente nella dentina o una carie profonda, possiamo comunque intervenire con una scarsa rimozione del tessuto dentale, effettuando una cura efficace, poco aggressiva e sicuramente totalmente risolutiva.
È importantissimo sottoporsi alla visita periodica, contestuale alla terapia di mantenimento parodontale (ne parleremo a breve) e sottoporsi con assoluta regolarità (ogni due anni) all’esame radiografico periapicale attraverso le radiografie endorali. Queste ultime prevedono una bassa concentrazione della radiazione, con una modesta invasività.
Controlli assidui e mirati consentiranno di individuare le carie penetranti o perforanti, quelle che determinano una reazione pulpare.
In questa situazione, occorrerà la terapia canalare con la devitalizzazione del dente in necrosi e una ricostruzione tridimensionale.
Il soggetto che ha avuto diversi elementi dentali cariati e si è sottoposto varie cure presenta indubbiamente questo quadro:
- una predisposizione personale all’insorgenza di carie,
- una scorretta attitudine alimentare,
- attraverso test salivari (qui stiamo già parlando di prevenzione terziaria) è possibile stabilire con certezza una cariorecettività.
Alla luce di queste considerazioni, è importante istituire un programma di prevenzione serrato, per mantenere in ordine gli elementi dentali.
Prevenzione ortodontica
È importante valutare sin dall’infanzia gli aspetti occlusali, cioè la crescita scheletrica, e ipotizzare le terapie precoci intercettive che possono guidare durante la crescita e favorire la correzione del corretto sviluppo delle ossa del bambino in questo momento di massima plasticità ed evoluzione.
Dunque, portare un bambino di 4 anni dal dentista è un’ottima scelta per poter agire precocemente e tempestivamente su eventuali problemi insorgenti, e garantire risultati efficaci con la minima invasività.
Un altro aspetto importante è il corretto sviluppo della dentatura decidua (i cosiddetti ʿdenti da latteʾ e dentatura mista). Infatti, un corretto assetto contribuisce alla stabilità dell’occlusione e all’armonia dal punto di vista scheletrico e muscolare.
Soprattutto è importante valutare, capire, ed eventualmente correggere precocemente le abitudini del bambino in termini di fonazione, deglutizione, suzione e funzione. Infatti, se la lingua del bimbo si pone tra i denti o sul pavimento della bocca, potrebbero crearsi squilibri muscolari a danno di una corretta crescita di tutti i denti e/o delle strutture ossee facciali.
Prevenzione parodontale
La parodontite è ad oggi la principale causa della perdita dei denti. Colpisce un Italiano su due sopra i 40 anni e 2 Italiani su 3 sopra i 65 anni di età.
È una malattia cronica: sono presenti circa 743 milioni di individui con questa malattia e colpisce circa il 12% della popolazione globale.
Siamo di fronte a una patologia silente che, se non intercettata precocemente, determina problemi e conseguenze sulla salute, sulla funzione e sull’estetica dentale.
Parlando di prevenzione, bisogna sensibilizzare la consapevolezza del paziente e riuscire a prevenire questa patologia subdola. Ancora una volta, ci sono tre livelli di prevenzione:
- prevenzione primaria,
- prevenzione primaria delle parodontiti
- prevenzione secondaria delle parodontiti.
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Prevenzione primaria generale (per evitare l’insorgenza della malattia)
La Federazione Europea di Parodontologia ha definito in modo efficace la prevenzione primaria. In primo luogo è data dall’informazione e dall’educazione del paziente. Attraverso la conoscenza, si creano interesse e forte motivazione nel paziente.
Il controllo o l’eliminazione dei fattori di rischio è il requisito principale della prevenzione primaria, che dà vantaggi tangibili.
Per quanto riguarda l’aspetto professionale, la prevenzione della parodontite si esegue:
- attraverso il controllo della placca.
- attraverso il mantenimento della salute gengivale con visite periodiche (circa ogni sei mesi).
In sede professionale si faranno le necessarie valutazioni per analizzare gli indici parodontali che esprimono la diagnosi di salute:
- indice di placca.
- indice di sanguinamento.
- profondità di sondaggio.
Si esegue uno screening, si acquisiscono valori e si stabilisce lo stato di salute. A questo punto si fanno controlli costanti per mantenere la salute in modo sinergico attraverso la collaborazione col paziente.
Prevenzione primaria della parodontite (con gengivite già in atto)
La prevenzione primaria delle parodontiti è uno step successivo. Dobbiamo prevenire processi infiammatori che determinano la perdita del sostegno e l’aumento della mobilità degli elementi dentali, fino ad arrivare alla loro perdita.
Qui siamo già in una fase di gengivite. Attraverso la rimozione della placca, possiamo ottenere la risoluzione dell’infiammazione e la completa guarigione.
A questo punto, ancora una volta, educazione e informazione del paziente sono fondamentali per una collaborazione consapevole e il controllo della situazione locale.
Con le opportune metodiche domiciliari, comportamentali e professionali si è in grado di ottenere la cosiddetta restituito ad integrum, ossia la completa remissione della patologia.
Prevenzione secondaria della parodontite
Siamo di fronte a pazienti trattati e risanati con successo, nei quali è necessario prevenire recidive (parodontite recidivante).
Controllo periodico e terapia di mantenimento sono importantissimi. L’aspetto fondamentale è l’importanza strategica della terapia di supporto.
È rivolta a quei pazienti risanati e consente di valutare, contrastare, educare e informare. L’interesse principale è sempre la salute.
In questo caso, una buona prevenzione secondaria consente di ridurre le urgenze e gli insuccessi. Procedure professionali su pazienti informati garantiscono risultati soddisfacenti.
Studi svedesi dimostrano successi conclamati. In particolare, uno studio pubblicato nel 2004 sul del Journal of Clinical Periodontology mostra risultati eccellenti con un follow up dopo 30 anni.
Il segmento analizzato era un gruppo di 375 pazienti facente parte di un campione totale di 550seguiti per 30 anni. Su questi pazienti è stata effettuata la terapia regolare, ogni due mesi per i primi 2 anni e dai 3 ai 12 mesi nel periodo successivo.
I risultati si sono rivelati ottimali, sia nel contenimento della perdita di denti, sia per le nuove carie. Questo è solo un esempio di uno studio scientifico in cui un programma di terapia e controllo adeguato garantisce risultati eccellenti in termini di perdita di denti, perdita dell’attacco e incidenza di carie anche per un periodo di osservazione molto lungo.
Aspetto gnatologico
Intendiamo la masticazione, quindi ci si occupa della preservazione dell’occlusione. Ci sono molti ragazzi, in fase di crescita, nei quali è importante effettuare un controllo regolare.
Lo scopo è intercettare piccole anomalie durante la masticazione o interferenze dentali che possono modificare la masticazione e determinare anche contratture muscolo-tendinee o problematiche articolari.
Anche la costante valutazione gnatologica e masticatoria è fondamentale perché ci garantisce l’osservazione costante di una corretta funzione masticatoria e soprattutto il mantenimento dell’assetto occlusale.
La prevenzione è importante anche in alcune fasi della vita, come per esempio la gravidanza. Avvengono cambiamenti ormonali che possono determinare squilibri legati a ipertrofie gengivali; possono anche insorgere carie. A maggior ragione, di fronte a una situazione particolare, la prevenzione gioca un ruolo determinante.
Dal punto di vista pratico, una visita costante non ha solo lo scopo di curare, ma ha anche lo scopo di informare ed educare il paziente, per sensibilizzarlo all’igiene orale, agli obiettivi da raggiungere e mantenere, come per esempio la dismissione di alcune abitudini (fumo e cattiva alimentazione).
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- Diagnosi precoce
Ad esempio è il caso delle lesioni precancerose della mucosa. Se diagnosticate tempestivamente, possono essere trattate con successo con una prevenzione secondaria e interventi minimamente invasivi. Stesso dicasi per le lesioni cariose iniziali, lesioni gengivali iniziali, abitudini infantili da correggere. - Situazioni già arrivate all’osservazione
Sono situazioni in cui c’è già stata malattia: carie penetranti, parodontite, trattate con successo. In queste situazioni va mantenuto lo stato di salute con il controllo periodico della situazione locale e, nuovamente, la collaborazione del paziente.
- Diagnosi precoce
Per concludere
Quindi, come abbiamo visto, tutti e tre i livelli di prevenzione si possono attuare tramite un sistema sinergico paziente-professionista nel quale il professionista ha il compito di educare e sensibilizzare il paziente, ma soprattutto renderlo partecipe in prima persona nel mantenimento della salute e della salute ripristinata.
È altrettanto importante identificare dei percorsi personalizzati che consentano di tenere sotto controllo tutti gli aspetti della salute orale: parodonto, mucose, aspetto occlusale e masticatorio.
Sono importanti gli screening generali per monitorare in modo attento e scrupoloso la salute. L’obiettivo è intervenire il meno possibile incontrando le necessità del paziente, investendo al meglio il proprio tempo e le proprie risorse.
Tutto ciò determina una grande soddisfazione degli odontoiatri per le terapie eseguite e il lavoro di prevenzione e sensibilizzazione del paziente: coinvolgerlo come parte attiva nel mantenimento della propria salute è uno tra gli obiettivi sensibili di ogni professionista in ambito dentale.
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