Denti devitalizzati: tutto, ma proprio tutto quello che devi sapere

Vorrei parlarti diffusamente della devitalizzazione degli elementi dentali: devi sapere che c’è molta confusione su questo argomento, non solo tra i pazienti, ma anche tra colleghi. Probabilmente anche tu nutri qualche dubbio e ci sono alcune domande alle quali vorresti ottenere risposta: è normale sentirsi disorientati. Con parole semplici e qualche esempio pratico, ti fornirò alcune linee guida essenziali, utili a orientarti in maniera corretta, soprattutto se hai in programma una devitalizzazione o hai già avuto questa esperienza ma vorresti saperne di più.

Cosa è la devitalizzazione dei denti? Una premessa necessaria per capire bene

Iniziamo dalle basi per comprendere meglio il processo di devitalizzazione. Sapevi che la polpa dentaria è un tessuto connettivo molle, fortemente vascolarizzato e innervato?

Infatti, nella polpa dentaria, sia a livello della corona che nella radice, è presente un fascio vascolo-nervoso, ricco di:

• Vasi sanguigni (rami dell’arteria mascellare interna, vene con lo stesso decorso delle arterie);
• Vasi linfatici;
• Terminazioni nervose.

Possiamo affermare che il fascio vascolo-nervoso garantisce “nutrimento” e sensibilità a ogni elemento dentale. Per capire meglio cosa si intenda con “sensibilità” del dente, prova a ricordare cosa succede quando bevi un liquido freddo: senti un certo fastidio? Ecco, l’effetto è proprio quello.

Il nervo nella corona, di grandi dimensioni, è contenuto nella camera pulpare, mentre il nervo della radice è situato nel canale mandibolare, che si assottiglia fino al termine del dente; qui fuoriesce attraverso un piccolo foro, chiamato “apice radicolare”, e comunica con le terminazioni più grosse, presenti sia nel mascellare superiore, sia nel mascellare inferiore.

Perché ti ho fornito questi cenni di anatomia? Per farti capire che, fisiologicamente, i nostri denti sono vivi e vitali, e non sono semplicemente… ancorati alle gengive. Questo concetto è molto importante per capire la differenza tra dente vitale e dente devitalizzato, che ti spiegherò tra poco.

La devitalizzazione propriamente detta

Col termine “devitalizzazione” in senso stretto, intendiamo la rimozione del fascio vascolo-nervoso presente all’interno del dente, sia nella camera pulpare, sia a livello radicolare, come abbiamo appena visto.

Più in generale, la devitalizzazione include anche altre fasi, come per esempio la disinfezione del canale e l’otturazione tridimensionale dello spazio lasciato vuoto affinché non venga colonizzato dai batteri. Prendere confidenza con questi aspetti è molto importante, prima di approfondire meglio gli argomenti di cui stiamo per parlare.

Quando è necessaria la devitalizzazione di un dente?

Ci sono due situazioni tipiche che possono richiedere la devitalizzazione del dente, vediamole insieme.

Quando ci sono evidenti problemi di carie

Solitamente, la devitalizzazione di un dente è necessaria in caso di carie che hanno intaccato così tanto l’elemento dentale da raggiungere la camera pulpare. Le carie nascono sulla superficie del dente, per poi arrivare agli strati più interni dello smalto, della dentina, fino a raggiungere il nervo. Quando i batteri hanno colonizzato il nervo, la devitalizzazione diventa necessaria.

Molte volte, come forse saprai, la proliferazione dei batteri nelle zone più profonde dell’elemento dentale è accompagnata da un dolore particolarmente intenso, detto “pulpite acuta”: è una infiammazione irreversibile della polpa, davvero molto dolorosa, paragonabile addirittura ai dolori del parto o della colica renale, che non può essere risolta nemmeno dai farmaci.

In altre situazioni, la carie “agisce” più lentamente, e non avverti dolore poiché non ha ancora raggiunto il nervo. Quando la carie evolve molto lentamente, la polpa mette in pratica una serie di “sistemi di protezione”, (calcificazione, retrazione); in questi casi, allo stesso modo, si rende necessaria la devitalizzazione in fase ricostruttiva anche se non hai mai lamentato dolore: non è inusuale, anzi, il dentista te lo potrebbe caldamente suggerire.

Traumi di varia natura

Di natura masticatoria o accidentale, i traumi possono portare all’esposizione del fascio vascolo- nervoso e dunque rendere necessaria la devitalizzazione prima di poter passare alla ricostruzione e alla riabilitazione protesica conservativa del dente stesso.

Cosa succede a un dente devitalizzato?

Ti farò un esempio semplice e intuitivo, che utilizzo molto spesso con i miei pazienti. Prova a pensare alla differenza tra un ramo sano, rigoglioso, ancora attaccato alla pianta e un ramo secco che è caduto alla base dell’albero.

Ecco, questo esempio rende bene l’idea: non si asporta solo un nervo, ma un vero e proprio fascio vascolare e linfatico che irrora e idrata costantemente l’elemento dentale. Va da sé che, asportando questa fonte di nutrimento naturale, il dente diventa meno flessibile.

Flessibile? Sì hai capito bene: anche se ti sembrerà strano, normalmente il dente è costantemente sottoposto a carichi (masticatori soprattutto). Ciò consente piccole flessioni e deformazioni plastichedella struttura dentale che vengono meno in seguito alla devitalizzazione.

Perciò, tornando all’esempio iniziale, se prendiamo un ramo sano attaccato a una pianta e cerchiamo di fletterlo molte volte, noteremo che questo ramo può tranquillamente piegarsi senza spezzarsi: basti pensare all’azione del vento che può sollecitare i rami continuamente, senza che questi si rompano. Invece, il ramo secco si spezzerà dopo poche sollecitazioni.

Dai rami… ai denti!

Tutto quello che abbiamo appena spiegato è esattamente ciò che accade a un dente devitalizzato: ha una perdita di tutte le caratteristiche biomeccaniche tipiche dei denti vitali, perciò oppone una resistenza ai carichi decisamente inferiore rispetto al dente vitale.

Il carico di per sé applicato una sola volta non porta alla frattura del dente devitalizzato: stiamo parlando di frattura ciclica, di come l’evento traumatizzante sia reiterato nel tempo.

Dunque, non è l’evento casuale e isolato, ma carichi masticatori frequenti a determinare una deformazione da elastica a plastica, provocando la frattura del dente. Il dente devitalizzato è dunque più fragile e vulnerabile alle deformazioni.

Quando la devitalizzazione è obbligatoria e quando si può evitare?

Non tutti i denti sui quali si eseguono restauri devono essere devitalizzati. Purtroppo è necessario quando i batteri hanno già colonizzato in modo irreversibile la polpa dentale. In questi casi, è necessaria la devitalizzazione.

Tuttavia, nei pazienti giovani (soprattutto bambini) la polpa ha una serie di meccanismi di riparazione che nell’adulto vengono persi. Infatti, se nel bimbo la polpa viene esposta, è possibile tentare una serie di manovre che possono salvare il nervo dentale. Perciò, in quest’ultimo caso, la devitalizzazione non sempre è necessaria.

Devitalizzazione e dintorni: dubbi e domande frequenti

Ora che sai di più sulla devitalizzazione, vediamo insieme quali sono le domande che normalmente mi vengono rivolte e alle quali è fondamentale dare una risposta per orientarsi meglio e fare chiarezza.

1. Un dente devitalizzato fa male?

La risposta è no: abbiamo infatti spiegato che la devitalizzazione è l’ablazione del fascio vascolo-nervoso, quindi la componente sensibile viene eliminata. Di conseguenza, il dente devitalizzato non ha sensibilità dolorifica né trasmissione nervosa. Infatti, per trattare un dente devitalizzato non è necessaria l’anestesia, i pazienti si stupiscono molto spesso! Tutte le manovre possono essere eseguite in assenza di anestesia locale.

Invece, se il dente è devitalizzato e hai ancora una sensibilità sul dente stesso, qualcosa non quadra: è dunque opportuno effettuare una radiografia di accertamento diagnostico, poiché probabilmente la devitalizzazione non è stata eseguita correttamente, e qualche passaggio andrebbe rivisto.

Verosimilmente, in quest’ultimo caso, il fascio vascolo-nervoso non è stato completamente asportato da uno dei canali (ti ricordo che il dente ha più radici e dunque più canali radicolari). In questo caso, può continuare la trasmissione nervosa e causare fastidio.

2. Il dente devitalizzato si rompe più frequentemente? È più fragile?

Sicuramente sì, poiché vengono cambiate le caratteristiche biomeccaniche del dente, la sensibilità, la deformazione elastica e quindi è corretto affermare che il dente diventa più fragile. Ma attenzione…

È corretto affermare che il dente devitalizzato si rompe più frequentemente del dente sano se non è restaurato in modo adeguato. Al contrario, se un dente devitalizzato viene ricostruito in modo corretto, l’” aspettativa di vita” del dente devitalizzato è esattamente la stessa dei denti normali.

Approfondiamo meglio questo aspetto: se si devitalizza un dente e non lo si restaura in modo opportuno, quel dente sarà destinato alla frattura. Secondo una ricerca condotta presso l’Università di Ginevra, la quasi totalità dei denti a campione analizzati arriva alla frattura nell’arco di dieci anni. Ci sono anche eccezioni che dipendono da differenti variabili: dov’è situato il dente, il carico masticatorio, zona più o meno soggetta al carico, anatomia del dente, e via dicendo.

Buone notizie: ribadiamo che, se il dente viene restaurato in modo adeguato, l’aspettativa di vita di quel dente è esattamente la stessa di qualunque altro dente vitale. Quindi, non è vero che un dente devitalizzato è più fragile in generale, ma solo se non correttamente restaurato.

3. Come si devono restaurare i denti devitalizzati?

Facciamo un breve excursus storico. Intorno agli anni ’50 e ’60, la principale causa di estrazione dentale nel mondo era il granuloma, secondo la prevalente teoria dell’infezione focale: si pensava che il granuloma potesse trasmettere delle patologie a livello sistemico, soprattutto cardiovascolare; i denti soggetti a granuloma venivano così estratti in modo “indiscriminato”.

Nel corso del tempo, si è capito invece che non erano i granulomi la prima causa di estrazione del dente, ma ad esempio la carie, la parodontite.

Ad oggi, la prima causa di estrazione dentale, a partire dagli ultimi dieci anni, è la frattura del dente devitalizzato. E ciò accade perché quel dente non è correttamente restaurato. Come hai visto, ci colleghiamo a quanto detto poco fa.

Otturazione o intarsio/corona?

Il dente devitalizzato viene recuperato con una otturazione, che però non è in grado di sostenere carichi reiterati; dunque il dente è destinato a fratturarsi nell’arco di qualche anno.

Se sul dente si crea invece un restauro più affidabile, in grado di distribuire meglio i carichi e avere maggiore resistenza, come per esempio una corona o un intarsio, in questo caso le aspettative di vita del dente devitalizzato si alzano sensibilmente, e sono pari a quelle di un dente vitale. Ecco perché, nel nostro studio, un dente devitalizzato deve essere necessariamente recuperato con un intarsio o una corona (detta anche capsula), ma mai con una otturazione.

Il costo di una otturazione è più basso rispetto a quello di un intarsio o di una capsula, ma questi ultimi sono indubbiamente più affidabili e risolutivi, dei veri sigilli permanenti per l’elemento dentale trattato. Pertanto, se ti viene devitalizzato un dente, accertati che venga eseguito un restauro adeguato. Il restauro diretto, cioè l’otturazione, non è una soluzione che garantisca la permanenza nel tempo dell’elemento dentale.

4. I denti devitalizzati sono pericolosi per la salute?

Vi sono correlazioni con altre patologie? È una credenza popolare! Come spiegavo nel paragrafo precedente a proposito del granuloma, si riteneva che fosse responsabile dell’infezione focale, e cioè che i batteri presenti nei granulomi potessero contaminare altri distretti.

Oggi sappiamo che non è così. Chiariamo un aspetto: il granuloma non è conseguente alla devitalizzazione del dente, ma a una devitalizzazione non correttamente eseguita. Se la procedura è praticata con tutti i criteri del caso, è assai difficile che dia come esito patologie di questo tipo.

Un’infezione periapicale (cioè proprio il granuloma dentale) è considerata un’infezione cronica, che non deve certamente essere presente nel nostro organismo. Perciò è opportuno trattare adeguatamente eventuali granulomi riscontrati da un esame radiografico.

Il trattamento, in questo caso, è una terapia canalare per consentire di pulire e disinfettare i canali, chiudendoli fino all’apice radicolare, cioè alla punta della radice in cui penetrano nel dente l’arteria, la vena e il nervo, a formare la polpa dentale.

È quindi sempre opportuno rimuovere infiammazioni croniche ricorrenti, e ciò vale per tutti i distretti del nostro organismo: infatti, le infezioni croniche sollecitano cronicamente il sistema immunitario che dovrebbe “rimanere a riposo” ed essere attivato solo in caso di reale necessità.

5. I denti devitalizzati si cariano più facilmente?

Nell’immaginario comune dei pazienti, il dente devitalizzato non si può cariare perché, appunto, è devitalizzato. Nulla di più sbagliato!

Infatti, il dente devitalizzato è privato sì del fascio vascolo-nervoso, ma non è certo “impermeabile” alla carie e non è avvolto da uno schermo termonucleare fantascientifico, inattaccabile dai batteri!

Un dente devitalizzato mantiene la propria struttura esterna e interna, e può essere soggetto a carie esattamente come un dente normale.

Ricorda un aspetto importante: sui denti devitalizzati i controlli radiografici dovrebbero essere compiuti più frequentemente, sai perché?

Il dente vitale mantiene al suo interno il fascio vascolo-nervoso; se una carie dovesse colpire il dente, questo trasmetterà sensibilità alla polpa sottostante, con insorgenza del dolore: ciò renderà necessario andare dal proprio dentista per effettuare una radiografia e una diagnosi.

Al contrario, il problema dei denti devitalizzati è che non trasmettono dolore, perciò la carie può agire indisturbata, a tal punto da costringere il dentista all’estrazione del dente, ormai irrecuperabile.

Ecco perché, se hai denti devitalizzati, devi sottoporti a frequenti controlli radiografici (non lasciare mai passare più di due anni tra un controllo e l’altro) per monitorare eventuali carie, delle quali non avresti percezione per via della mancanza di sensibilità al dolore.

6. I denti devitalizzati diventano neri o scuri?

Il dente devitalizzato perde la componente di irrorazione (lo abbiamo visto poco fa) e di conseguenza tende a modificare la propria cromia, diventando più scuro. È un processo naturale, che avviene nel tempo. Anche in questo caso, però, l’esecuzione del trattamento può fare la differenza.

In fase di devitalizzazione, vengono inseriti dei materiali nei canali radicolari, responsabili di un cambiamento cromatico precoce del dente, anche nell’arco di pochi mesi.

Durante la fase di devitalizzazione, è quindi opportuno effettuare una valutazione molto attenta dei materiali utilizzati; devono essere evitati alcuni materiali, poiché possono provocare cambiamenti a livello cromatico.

È dunque importante informarsi sui materiali impiegati per evitare questi precoci cambiamenti cromatici del dente, rimandando l’insorgenza del problema estetico conseguente.

7. La devitalizzazione è già stata praticata e il tuo dente è scuro o nero: cosa fare per sbiancare il dente devitalizzato? 

Esiste un trattamento, lo sbiancamento endocanalare, che prevede l’utilizzo di prodotti molto simili a quelli dello sbiancamento dentale tradizionale. Tali prodotti sono applicati nella parte interna del dente, dopo aver aperto una piccola cavità, nella quale viene appunto inserito il prodotto sbiancante.

Ripetendo questa manovra nel tempo, il dente ripristina la propria cromia naturale. Questa procedura è consigliata soprattutto nel settore anteriore, per ciò che riguarda gli incisivi centrali, laterali o i canini superiori, per recuperare il colore originale e risolvere l’inestetismo.

Combinazione (vincente!) di trattamenti diversi: walking bleach e sbiancamento interno

I cambiamenti cromatici tendono a essere recidivi nel tempo. Dunque i trattamenti possono essere ripetuti, poiché poco traumatici e non troppo costosi. Un risultato notevole e soddisfacente si ottiene con l’associazione di trattamenti diversi, come la tecnica del walking bleach e lo sbiancamento interno. A proposito, sapevi che lo sbiancamento dei denti è molto utile in caso di alcune tipologie di macchie sui denti? Ne parlo diffusamente nei miei approfondimenti.

Quindi si può effettuare uno sbiancamento endocanalare per avere un cambiamento importante del croma iniziale, e poi eseguire un trattamento di sbiancamento domiciliare per avere un mantenimento negli anni. Solitamente, questa accoppiata ci ha permesso di ottenere una più soddisfacente ed efficace performance in tutti i pazienti che si sono rivolti a noi per risolvere questo problema.

Dente devitalizzato prima dello sbiancamento

Dente devitalizzato dopo lo sbiancamento

Discromia nei settori posteriori: quale trattamento scegliere?

Nei settori posteriori (molari e premolari), le cose possono cambiare perché non sempre lo sbiancamento interno è la tecnica migliore. In questo caso, il paziente si rivolge a noi quando l’alterazione della cromia è a uno stadio molto avanzato, perché posteriormente il problema estetico si nota meno ed è meno sentito.

In questi casi, lo sbiancamento interno associato a quello esterno non è più il trattamento di elezione, ma è preferibile la ricopertura con una capsula o corona dentale in ceramica per avere un controllo dell’estetica.

Questi denti devono comunque essere trattati con intarsi e corone, ciò consentirà di aumentare l’aspettativa di vita dei denti e risolvere, nel corso degli anni, il problema estetico che si può creare in un dente devitalizzato.

Qui il nostro approfondimento sullo sbiancamento dei denti devitalizzati. 

Alla luce di tutto ciò, mi auguro di aver dissipato i tuoi dubbi e chiarito le tue incertezze sulla devitalizzazione dei denti. Spero vivamente che questo contributo ti sia stato d’aiuto per orientarti meglio e fare le scelte migliori per la tua salute: ora non hai più scuse per sorridere sempre più spesso!